סרטן של המעי הגס והרקטום הוא גורם התמותה השני בשכיחותו במדינת ישראל.
השיטה היעילה ביותר לריפוי של סרטן מסוג זה היא שילוב בין ניתוח כריתה של הרקטום, כולל השומן סביבו המכיל את כלי הדם והלימפה (TME-total mesorectal excision) לבין קרינה וטיפולים כימותרפיים.
במהלך השנים הוכח במחקרים רבים כי לכריתה של הרקטום ביחד עם רקמת השומן שסביבו (TME) יש יתרון אונקולוגי, וכריתה מסוג זה מקטינה את שיעורי החזרה של הגידול באופן משמעותי [1-3].
בעידן הלפרוסקופיה, כאשר מנתחים רבים בעולם החלו לבצע את הניתוח בשיטה לפרוסקופית שכבר הייתה מקובלת בניתוחים של המעי הגס, עלה הצורך לברר את היתרונות ואת החסרונות של שיטה זו.
לאור כך בוצעו מספר מחקרים שהוכיחו, כי כריתה לפרוסקופית של הרקטום שווה מבחינת היעילות האונקולוגית לכריתה בשיטה פתוחה, ואף מפחיתה ימי אשפוז, מפחיתה כאב לאחר הניתוח ומאפשרת החלמה מהירה יותר וחזרה מהירה יותר לפעילות מעי תקינה[4-8]. לאור כך, הנטייה של רוב המנתחים היום היא לבצע את הניתוח בשיטה זעיר פולשנית (לפרוסקופיה) על מנת שהמטופלים יוכלו ליהנות מיתרונות אלה.
עם זאת ישנם אתגרים טכניים ואנטומיים, בעיקר בקבוצות מסוימות של מטופלים, אשר מובילים לניסיון לפיתוח שיטות חדשות אשר יעזרו למנתחים להתגבר על הקשיים הללו. לאור זאת, בשנים האחרונות שיטות חדשניות בניתוחים זעיר פולשניים תופסות תאוצה. אחת השיטות היא כריתה לפרוסקופית של הרקטום דרך פי הטבעת הנקראת TaTME (TRANSANAL TOTAL MESORECTAL EXCISION ).
בשיטה הלפרוסקופית המסורתית הניתוחים לכריתת פי הטבעת מבוצעים דרך דופן הבטן כאשר הכריתה נעשית לכוון האגן. ביצוע הניתוח באגן יכול להיות מאתגר וקשה. בגברים האגן הוא צר, ולכן הניתוח קשה מבחינה טכנית ומסובך אף יותר. בנוסף, רבים מהמטופלים עוברים טיפול קרינתי מקדים לניתוח, טיפול הגורם לשינויים ברקמה כגון פיברוזיס (יצירת רקמת חיבור), ומקשה על הניתוח. באזור האגן ישנם עצבים, האחראים על תפקוד השלפוחית ועל התפקוד המיני, אשר עלולים להיפגע בניתוח. בניתוח שמבוצע דרך פי הטבעת, יש שינוי בגישה, והוא מתבצע בכיוון הפוך מהמקובל, מכיוון פי הטבעת ומעלה לכיוון הבטן. עקב כך לשיטה זו יש יתרון, בעיקר בגברים, בגידולים נמוכים מאד או במטופלים לאחר קרינה. שיטה זו מאפשרת בקרה טובה יותר באזור האגן, וניתן לראות בצורה מדויקת יותר את הגבול בו צריך לבצע את הכריתה. אחוז הגבולות השליליים בהיקף הכריתה (CRM) הוא גבוה יותר בשיטת ה- [9, 10] TaTME דבר אשר משפיע על החזרה המקומית של הגידול [11, 12]. בנוסף, קל יותר לזהות את העצבים אשר עוברים באזור האגן ולהימנע מפגיעה בהם, דבר אשר יכול להשפיע הן על התפקוד המיני והן על תפקוד שלפוחית השתן. יתרון נוסף הוא היכולת להימנע מביצוע חתך בטני, אשר מוריד את שיעור הסיבוכים, כגון זיהומי פצע ובקעים אשר מתרחשים בכ- 30% מהמנותחים בשיטה הלפרוסקופית המקובלת.
אמנם, השיטה חדשה יחסית, ואין מספיק מחקרים ארוכי טווח אשר יכולים להוכיח כי היא טובה יותר מהשיטה הלפרוסקופית המקובלת מבחינת שיעורי הישרדות או אחוזי חזרה לטווח ארוך, אך למרות זאת, ישנם מספיק מחקרים, המראים שהיא לכל הפחות שווה לה בטווח הקצר [9, 10, 13-15]. הסיבוכים דומים לשיטה הלפרוסקופית המקובלת, והתוצאות לטווח הקצר כבר ידועות ומעודדות מאד[15, 16]. לאור כך צוברת שיטה זו תאוצה ומתחבבת על מנתחים רבים. יתרונותיה כוללים סיכוי גבוה יותר לשימור של שריר פי הטבעת, אפשרות של גישה נוחה יותר לשדה הניתוח, עליה באחוזי הכריתה בגבולות שליליים, ושימור העצבים העוברים באגן[17]. יש בה יתרון טכני ברור בגברים בעלי BMI גבוהה, אגן צר, גידול בחלקו התחתון של הרקטום, גידולים בעלי קוטר גבוה, ערמונית מוגדלת, סרטן מתקדם מקומית ובמטופלים לאחר טיפול קרינתי [18, 19]. עם זאת, את השיטה יש לבחור באופן סלקטיבי ולהתאים את שיטת הניתוח למטופל.
Uncategorized References
1. Piso, P., et al., Total mesorectal excision for middle and lower rectal cancer: a single institution experience with 337 consecutive patients. J Surg Oncol, 2004. 86(3): p. 115-21.
2. MacFarlane, J.K., R.D. Ryall, and R.J. Heald, Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet, 1993. 341(8843): p. 457-60.
3. Heald, R.J. and R.D. Ryall, Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet, 1986. 1(8496): p. 1479-82.
4. Reibetanz, J. and C.T. Germer, [Laparoscopic vs open surgery in colorectal cancer: the 10-year results of the CLASICC trial]. Chirurg, 2013. 84(3): p. 234.
5. Jeong, S.Y., et al., Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol, 2014. 15(7): p. 767-74.
6. Kang, S.B., et al., Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol, 2010. 11(7): p. 637-45.
7. Leroy, J., et al., Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer surgery: long-term outcomes. Surg Endosc, 2004. 18(2): p. 281-9.
8. Pugliese, R., et al., Results of laparoscopic anterior resection for rectal adenocarcinoma: retrospective analysis of 157 cases. Am J Surg, 2008. 195(2): p. 233-8.
9. Deijen, C.L., et al., COLOR III: a multicentre randomised clinical trial comparing transanal TME versus laparoscopic TME for mid and low rectal cancer. Surg Endosc, 2016. 30(8): p. 3210-5.
10. Martinez-Perez, A., N. de'Angelis, and F. Brunetti, A meta-analysis comparing transanal vs. laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer. Eur J Surg Oncol, 2017. 43(4): p. 847-848.
11. Sung, S., et al., Continuous Effect of Radial Resection Margin on Recurrence and Survival in Rectal Cancer Patients Who Receive Preoperative Chemoradiation and Curative Surgery: A Multicenter Retrospective Analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2017. 98(3): p. 647-653.
12. Madbouly, K.M., A.M. Hussein, and E. Abdelzaher, Long-term prognostic value of mesorectal grading after neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer. Am J Surg, 2014. 208(3): p. 332-41.
13. Marks, J.H., et al., Long-term outcomes by a transanal approach to total mesorectal excision for rectal cancer. Surg Endosc, 2017.
14. Atallah, S., et al., Transanal minimally invasive surgery for total mesorectal excision (TAMIS-TME): results and experience with the first 20 patients undergoing curative-intent rectal cancer surgery at a single institution. Tech Coloproctol, 2014. 18(5): p. 473-80.
15. Simillis, C., et al., A systematic review of transanal total mesorectal excision: is this the future of rectal cancer surgery? Colorectal Dis, 2016. 18(1): p. 19-36.
16. Lacy, A.M., et al., Transanal Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer: Outcomes after 140 Patients. J Am Coll Surg, 2015. 221(2): p. 415-23.
17. Atallah, S., Transanal total mesorectal excision: full steam ahead. Tech Coloproctol, 2015. 19(2): p. 57-61.
18. de Lacy, A.M., et al., Transanal natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) rectal resection: "down-to-up" total mesorectal excision (TME)--short-term outcomes in the first 20 cases. Surg Endosc, 2013. 27(9): p. 3165-72.
19. Buchs, N.C., et al., Transanal total mesorectal excision: A valid option for rectal cancer? World J Gastroenterol, 2015. 21(41): p. 11700-8.
ד"ר יפעת יוסף לישצ'ינסקי, כירורגית בכירה במחלקה הכירורגית בבית החולים הציבורי "אסותא אשדוד"
אחראית על המרפאה לכירורגיה של המעי הגס והרקטום
מומחית בכירורגיה כללית וכירורגיה של המעי הגס והרקטום
